やまがたのこだわりの地酒・ワイン・特産品 木川屋Web  木川屋com FAX注文フォーム
FAX:0234-23-6302
(FAX専用回線 24時間受付中)
このページをプリントアウトして下さるか同様の形式で御注文下さい。
※の部分は必ずご記入下さい。 

■御注文内容
(だだちゃ豆等のご注文もこちらのフォームでどうぞ。
その場合は容量mlは無視して頂いて結構です。)
商品名                   容量     価格  数量
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
                      ml      円   本
───────────────────────────────────
                      ml      円   本
───────────────────────────────────
                      ml      円   本
───────────────────────────────────
                      ml      円   本
───────────────────────────────────
                      ml      円   本
───────────────────────────────────
                      ml      円   本
───────────────────────────────────
のし・到着日時等、連絡事項がございましたらご記入下さい。



■ご依頼主
※お名前     [              ]
※ご住所     [〒                         ]
※電話番号    [              ]
※年齢      [   ] 歳  未成年への酒類販売規制のため必ずご記入下さい
E-mail アドレス  [                         ]

■お届け先 (ご依頼主と違う場合のみご記入下さい)  
お名前      [              ]
ご住所      [〒                         ]
電話番号     [              ]

■クール便  □希望する  □希望しない  □お任せ(わからない)

■お支払い方法 (初回のご利用の方は代金引換便になります)
 □代金引換便  □郵便振替  □銀行振込  □店頭支払

FAX:0234-23-6302(FAX専用回線 24時間受付中)